БОЛЬНИЧНЫЙ ПРОЦЕСС
| Единая регистратура по приему вызовов: |
| (86342)3-62-80 |
| (86342)3-62-64 |
| (86342)3-61-90 |
| (86342)3-61-71 |
| (86342)3-59-37 |
| (86342)3-59-33 |
| (86342)3-59-32 |
| (86342)3-59-30 |
| (86342)3-59-28 |
| (86342)4-02-66 |
| (86342)4-02-05 |
| (86342)6-20-58 |
| (86342)6-34-38 |
| (86342)6-71-18 |
| (86342)4-02-33 |
| (86342)6-77-65 |
| (86342)4-03-05 |
| (86342)4-31-03 |
| Приемное отделение ул.Измайлова,58 | (86342)4-07-44 (86342)4-13-43 |
| Время работы: круглосуточно |
| Приемное отделение, ул.Васильева, 96/13 | (86342) 6-87-39 |
| Время работы: круглосуточно |
| Акушерское приемное отделение, Кагальницкое шоссе, 3 | (86342) 6-80-20 |
| Время работы: круглосуточно |
| Гинекологическое приемное отделение, Кагальницкое шоссе, 3 | (86342)6-82-78 |
| Время работы: круглосуточно |
| Приемная главного врача | (86342)4-17-87 |
| время работы : пн-пт 08-16 |
| по факту нахождения | (86342)4-32-30 |
| Телефон горячей линии: | (86342) 4-02-65 |
| Время работы : пн-пт 08-17 |
| Дежурный администратор : | (86342)4-13-43 |
| Время работы : пн-пт 08-18, сб-вс круглосуточно |
| e-mail: | azovcgb@yandex.ru |
| Телефон доверия для детей и подростков: | 8-800-200-0122 |
| Оперативная помощь : | 122 |
|
Новости
Более 30% больных на приеме у невролога предъявляют жалобы на соматические симптомы, которые невозможно объяснить каким-либо органическим заболеванием. Таким пациентам часто рекомендуют дорогостоящие исследования и лечение, консультации разных специалистов, что, как правило, не приводит к положительному результату, вызывая неудовлетворенность как пациента, так и врача.
Наиболее частыми расстройствами у этой категории больных являются головные боли напряжения и другие хронические болевые синдромы, конверсионные расстройства, гипервентиляционный синдром, головокружение, астения, депрессия, тревожные и соматоформные расстройства.
В отечественной медицине подобные расстройства чаще всего обозначают как «синдром вегетативной дистонии» (G-90.9) или «астено-невротические реакции», в терапевтической практике используют термин «нейроциркуляторная дистония». Некоторые авторы пользуются термином «психовегетативный синдром», предложенным в 60-е годы прошлого века немецкими интернистами.
В зарубежной литературе также нет единой терминологии для обозначения этой группы расстройств. В последние десятилетия авторы все чаще прибегают к таким терминам как «необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы» (medically unexplained symptoms) или «субъективные жалобы на здоровье» (subjective health complaints), однако и они не является удовлетворительными, поскольку основываются не на позитивных, а на негативных критериях.
В последнее время предлагается использовать термин «функциональный» и обозначать нарушения в соматической сфере термином «функциональные соматические симптомы», а в неврологической — «функциональные неврологические симптомы». Преимуществом этого термина является его «позитивное» значение и приемлемость пациента, поскольку подчеркивается нарушение функции, отсутствует тревожащее больного определение «необъяснимые», а также упоминание психогенного фактора, вызывающее обычно внутреннее сопротивление больного, даже если это не осознается пациентом.
Основные клинические проявления функциональных расстройств:
- Вегетативные (перманентные и пароксизмальные)
- Хронические болевые синдромы
- Мотивационные
- Функционально-неврологические
- Эмоционально-аффективные
- Поведенческие
ВЕГЕТАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Основной характеристикой вегетативных расстройств является их полисистемность. Ниже представлены основные проявления вегетативных расстройств.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ВЕГЕТАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
• КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ СИСТЕМА: кардиоритмические, кардиологические, кардиосенестопатические синдромы, а также артериальные гипертония и гипотония или амфотония.
• РЕСПИРАТОРНАЯ СИСТЕМА: гипервентиляционные расстройства — ощущение нехватки воздуха, одышка, чувство удушья, затрудненное дыхание.
• ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ СИСТЕМА: диспептические расстройства (тошнота, рвота, сухость во рту, отрыжка и т. д.), абдоминальные боли, метеоризм, урчание, запоры, поносы.
• ТЕРМОРЕГУЛЯЦИЯ И ПОТООТДЕЛЕНИЕ: неинфекционный субфебрилитет, периодические «ознобы», диффузный или локальный гипергидроз.
• СОСУДИСТАЯ РЕГУЛЯЦИЯ: дистальный акроцианоз и гипотермия, феномен Рейно, приливы жара и холода.
• ВЕСТИБУЛЯРНАЯ СИСТЕМА: несистемные головокружения, ощущения собственной неустойчивости и неустойчивости окружающего мира, чувство «дурноты в голове», предобморочные состояния.
УРОГЕНИТАЛЬНАЯ СИСТЕМА: поллакиурия, цисталгии, зуд и боли в аногенитальной зоне, диспареуния.
Анализ семиотики вегетативных расстройств требует определения типа их течения: перманентного и/или пароксизмального. Под перманентными вегетативными расстройствами подразумевают субъективные и объективно регистрируемые нарушения вегетативных функций, которые носят постоянный характер или возникают эпизодически. Эти расстройства могут проявляться преимущественно в одной системе или носить отчетливый полисистемный характер.
Пароксизмальные вегетативные расстройства, вегетативные кризы или панические атаки (ПА) являются наиболее ярким и драматическим проявлением психовегетативного синдрома.
Для диагностики панических расстройств используются следующие критерии:
1. Внезапное, иногда неожиданное появление 4 и более симптомов:
- вегетативных (кардиоваскулярных, дыхательных, вазомоторных и др.);
- вестибулярных (головокружение, неустойчивость и пр.)
- эмоционально-аффективных (паника, страх, агрессия и др.)
- диссоциативных (дереализация, деперсонализация)
2. Ожидание и повторение этих эпизодов
3. Постоянное беспокойство по поводу последствий приступов
4. Изменения поведения в связи с приступами паники (агорафобия и ограничительное поведение)
5. Появление приступов вне зависимости от какого-либо органического фактора (например, кофеиновой интоксикации или гипертиреоза).
Приступы, состоящие из нескольких симптомов, называют «абортивными» или «малыми». Если в приступе больной испытывает большую часть из вышеперечисленных симптомов, то говорят о «развернутых», «больших» ПА.
Выделяют несколько типов ПА в зависимости от доминирующих симптомов:
• респираторные,
• вестибулярные,
• когнитивные
• «нестраховые»,
а также по времени появления: ночные/дневные приступы.
Вне приступов наиболее часто наблюдается агорафобический синдром, который в конечном счете проявляется страхом ситуации, потенциально угрожаемой развитием ПА и затруднением в получении медицинской помощи. Такими ситуациями могут быть пребывание в многолюдном помещении, в магазине, транспорте, кинотеатре, в одиночестве дома или на даче. Агорафобия является тем фактором, который определяет психологические и социальные последствия ПА, а именно ограничительное поведение и вторичную депрессию. Именно эти последствия и являются мишенью для терапевтических воздействий (психотерапии и психофармакотерапии).
ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ
В клинической практике хронические болевые синдромы составляют значительный контингент больных. За пределами четко очерченных соматогенных и невропатических болей речь идет о множестве хронических болевых синдромов, обозначаемых как «функциональные», «медицински необъяснимые», «дисфункциональные», «соматоформные», «соматизированные», «психогенные» и т. д.
Хронические болевые синдромы, наблюдаемые в клинической практике
- Головные боли
- Атипичные лицевые боли
- Боли в левой половине грудной клетки («некардиальные боли»)
- Боли в спине
- Боли в животе
- Боли внизу живота (тазовые боли)
- Аногенитальные боли
- Боли во всем теле (фибромиалгия)
В настоящее время вышеперечисленные хронические болевые синдромы разной локализации вместе с другими симптомами (психическими, вегетативными, мотивационными и нейроэндокринными) расценивают как функциональные на основании общих факторов, которые закономерно прослеживают при всех этих формах.
К таковым относятся: частое сочетание разных синдромов у одного и того же больного как одновременно, так и последовательно, преобладание женщин, эмоциональные расстройства и анамнез детских психотравм, ведущая роль в патогенезе указанных синдромов дисфункции определенных церебральных систем (лимбических отделов мозга, префронтальной и теменной коры) и терапевтическая эффективность антидепрессантов.
В настоящее время выделены 2 группы факторов, которые участвуют в хронизации болевых синдромов — биологические и психосоциальные, структура которых представлена ниже:
Биологические и психосоциальные факторы хронификации боли
• Биологические факторы
• Психосоциальные факторы
• Генетически наследуемые особенности ноцицептивных и антиноцицептивных систем
Психогенные факторы детства (физический, моральный и сексуальный абузус):
• Процессы периферической и центральной сенситизации, взвинчивания (Wind-up);
• Особенности личности пациентов (тревожная мнительность, сензитивность, пассивно-агрессивные черты, мазохизм, ипохондричность, социальная зависимость, пессимизм, демонстративность);
• Включение мышечного фактора Актуальные стрессы и конфликты;
• Абузусный фактор (злоупотребление аналгетиками);
• Рентные установки;
• Доступность медицинской помощи.
Диагностика хронического болевого синдрома включает следующие положения:
1. Исключение возможных соматических (органических) факторов, вызывающих боль.
2. Уточнение временных характеристик боли. Продолжительность боли: большую часть дня, не менее 15 дней в течение месяца, длительностью не менее 6 месяцев.
3. Качественные характеристики боли: монотонные боли, периодически усиливающиеся до приступа, в описании боли использование неболевых терминов («ватная» голова, «заложенность» в левой половине грудной клетки, «неприятное щекотание» в области поясницы и т. д.), сенестопатическая окраска боли.
4. Локализация боли при осмотре и пальпации всегда значительно шире, чем больной предъявляет.
5. Болевое поведение — маркирование «больного» органа — его иммобилизация, постоянное растирание кожи в области сердца, регулярный прием аналгетиков, при отсутствии эффекта от них регулярные вызовы «скорой помощи».
6. Психогенез боли. Наличие близких родственников страдавших болями. Нередко сам больной испытывал боли, или наблюдал их в эмоционально насыщенных ситуациях, например смерть родителя от инфаркта миокарда с выраженными болями.
7. Проторенные пути. Дебют или обострение хронических болей после травм, оперативных вмешательств, инфекционных заболеваний.
8. Синдромальное окружение, включающее психовегетативные и мотивационные расстройства.
ФУНКЦИОНАЛЬНО—НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
Под этим термином подразумеваются неврологические симптомы, не имеющие в своей основе органической причины. В практике невролога такие симптомы составляют до 19% на амбулаторном приёме и 9% госпитализированных больных. В современных классификациях они относятся к рубрикам «диссоциативные (конверсионные)» расстройства в МКБ-10 или «соматоформные» в DSM-IV расстройства.
Клиническая феноменология функционально-неврологических нарушений (ФНС) представлена следующим образом:
1. Параличи и парезы
2. Пароксизмальные расстройства (припадки)
3. Нарушения походки
4. Чувствительные расстройства
5. Зрительные и глазодвигательные расстройства
6. Дискинезии
7. Нарушения речи и голоса
8. Нарушения сознания
9. Когнитивные нарушения
Функционально-неврологические расстройства могут наблюдаться как в структуре ПА, так и в перманентном варианте. Специальное исследование показало, что в структуре типичной панической атаки до 30% симптомов могут быть квалифицированы как ФНС . Нередко именно они являются предметом особой озабоченности родственников и диагностических ошибок врачей.
Диагностика этих расстройств требует особой осведомленности в типичных неврологических проявлениях истерии, а так же использования специфических тестов и проб.
НАРУШЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ МОТИВАЦИЙ
Базовыми для сохранения жизни, полноценного функционирования организма и продолжения рода являются 4 основных биологических мотиваций. К таковым относят необходимость в приеме пищи, потребность во сне и сексуальной активности. Отдельной и важной для существования человека является потребность в активности, действии, участии в социуме и т. д. Механизмы мотиваций на церебральном уровне, прежде всего, связаны с деятельностью систем лимбико-ретикулярного комплекса, регулирующего адаптивное поведение в ответ на любые виды стресса.
При функциональных расстройствах происходят нарушения в сфере мотиваций. Их синдромология представлена ниже:
- Нарушения пищевого поведения (анорексия со снижением или булимия с прибавкой массы тела)
- Диссомнические расстройства (трудности засыпания, ранние пробуждения, поверхностный сон, гиперсомния, парасомнии)
- Сексуальные расстройства (снижение либидо, потенции, аноргазмия и т. д.)
- Астения (слабость, утомляемость)
Как правило, больные не акцентируют внимание на них, однако при активном расспросе удается выявить, что «отсутствует аппетит, и даже запах еды вызывает тошноту» или, наоборот, «постоянно хочется есть и для этого даже приходится вставать ночью», часто больные говорят о тех или иных нарушениях сна. Проблемы в сфере интимной жизни нередко появляются уже до дебюта заболевания, а в процессе болезни иногда вообще сексуальная жизнь «сходит на нет».
Отдельно необходимо остановиться на нарушении мотивации к активности, деятельности. Клинически это проявляется астеническим синдром. Астенический синдром является одним из наиболее частых синдромов в клинической практике любого врача. Ключевыми словами в астении являются «слабость» и «утомляемость», которые характеризуются тем, что они возникают не только при нагрузке, но и без нее, и не проходят после отдыха. Поскольку чувство усталости — ключевой триггер отдыха, то сутью и смыслом ощущения утомления и усталости является побуждение к прекращению активности, деятельности, любых усилий и т. д.
Снижение активности — это универсальный психофизиологический механизм сохранения жизнедеятельности системы в случае любой угрожающей ситуации, действующий по принципу: меньше активности — меньше потребности в энергии. При астении не только реальная угроза истощения энергетических запасов, но и воображаемая угроза (эмоциональное перенапряжение, стрессы, конфликты) являются триггерами чувства усталости и слабости. Показано, что ключевыми для формирования астении у человека являются изменения в сфере мотиваций.
ЭМОЦИОНАЛЬНО— АФФЕКТИВНЫЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Больные с функциональными расстройствами обычно обращаются к неврологу с конкретными соматическими жалобами, например боль, головокружение, одышка, ком в горле, нарушения сна и др. и, как правило, при этом не жалуются на эмоциональные расстройства и не связывают с ними тревожащие их симптомы. Более того, даже страх в структуре ПА они расценивают как вторичный по отношению к «подъему давления», «удушью», «сердцебиению» или «головокружению».
Именно это и служит причиной ошибочной диагностики и неадекватного лечения. Выявление эмоциональных расстройств затруднено присущей таким больным алекситимией. Под алекситимией подразумевают трудности пациента в осознании, выражении и описании (вербализации) собственных чувств, душевного состояния и эмоций, переживаемых им самим или другими людьми, а также затруднений в различении эмоций и телесных ощущений. Для выявления эмоциональных расстройств и алекситимии используют обычно психометрические тесты.
Тем не менее клинически так же можно получить представление о беспокоящих больного мыслях, угрозах, представлениях и связанных с этим эмоциях. Для этого достаточно целенаправленно расспросить больного, каким образом он ведет себя в момент появления симптома, в какой ситуации появляется симптом, каким образом симптом влияет на его физическое и социальное функционирование, какие действия предпринимает больной, чтобы избежать представляемых им «последствий заболевания».
Нередко можно выявить отчетливое ограничительное поведение, повторные исследования, приносящие облегчение на короткое время, навязчивые ритуалы (постоянное измерение артериального давления, предупредительный прием обезболивающих препаратов) и пр.
Таким образом, в практике невролога многие пациенты испытывают разнообразные вегетативные, неврологические, мотивационные и поведенческие расстройства, при которых все доступные методы исследования не выявляют органической причины и которые сегодня обозначаются как функциональные расстройства.
ТЕРАПИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ
Подавляющее большинство больных с функциональными расстройствами наблюдаются и получают лечение либо у неврологов, либо у врачей общей медицинской практики. Доминирование в клинической картине астении, болевых и вегетативных синдромов, скрытый характер эмоциональных расстройств нередко побуждает врачей использовать в терапии преимущественно соматотропные препараты: гипотензивные и вегетотропные препараты, аналгетики, сосудисто-метаболическую терапию, антиоксиданты.
Источник: https://kakoysegodnyaprazdnik.ru/baza/aprel/13
https://vk.com/wall202311935_65341Вернуться к списку  |
